نظام الضمان الصحي التعاوني
نبذة عن النظام
الهدف من النظام - مجلس الضمان الصحي - مهام مجلس الضمان الصحي – الخدمات التي تغطيها وثيقة الضمان التعاوني - الإشتراك في الضمان الصحي التعاوني .
نـــص النظـــام
نظام الضمان الصحي التعاوني
1420 هـ
بسم الله الرحمن الرحيم
مرسوم ملكي رقم م/10 بتاريخ 1 / 5 / 1420
بعون الله تعالى
باسم خادم الحرمين الشريفين الملك فهد بن عبد العزيز آل سعود
نحن عبد الله بن عبد العزيز آل سعود
نائب ملك المملكة العربية السعودية
بناءً على الأمر الملكي رقم (أ/٦٧) وتاريخ ٤ / ٤ / ١٤٢٠ هـ .
وبناءً على المادة السبعين من النظام الأساسي للحكم الصادِر بالأمر الملكي رقم (أ/٩٠) وتاريخ ٢٧ / ٨ / ١٤١٢ هـ .
وبناءً على المادة العشرين من نظام مجلس الوزراء الصادِر بالأمر الملكي رقم (أ/١٣) وتاريخ ٣ / ٣ / ١٤١٤ هـ .
وبناءً على المادة الثامنة عشرة من نظام مجلِس الشورى الصادِر بالأمر الملكي رقم (أ/٩١) وتاريخ ٢٧ / ٨ / ١٤١٢ هـ .
وبعد الإطلاع على قرار مجلس الشورى رقم (٣٧ / ٤٣ / ١٧ ) وتاريخ ٣٠ / ١٠ / ١٤١٧ هـ .
وبعد الإطلاع على قرار مجلس الوزراء رقم (٧١) وتاريخ ٢٧ / ٤ / ١٤٢٠ هـ.
رسمنا بما هو آت
أولاً - الموافقة على نِظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغة المُرفقة بهذا.
ثانياً - على سمو نائب رئيس مجلس الوزراء والوزراء كُلٌ فيما يخصُه تنفيذ مرسومنا هذا ، ، ،
عبد الله بن عبد العزيز
بسم الله الرحمن الرحيم
قرار مجلس الوزراء رقم 71 بتاريخ 27 / 4 / 1420
إن مجلس الوزراء
بعد الإطلاع على المُعاملة الوارِدة من ديوان رئاسة مجلس الوزراء برقم (١٤٧ /٨) وتاريخ ١٢ / ٣ / ١٤١٨ هـ ، المُشتمِلة على خِطاب معالي وزير الصحة رقم (٨٢٥ /٣٩) وتاريخ ١ / ٨ / ١٤١٤ هـ، المُتضمِنة طلب معاليه تطبيق الضمان الصحي التعاوني على جميع المُقيمين من غير المواطنين .
وبعد الإطلاع على المحضر رقم (٣١) وتاريخ ١٩ / ٣ / ١٤١٦ هـ ، المُعد في هيئة الخبراء .
وبعد النظر في قرار مجلس الشورى رقم (٣٧ / ٤٣ / ١٧ ) وتاريخ ٣٠ / ١٠ / ١٤١٧ هـ .
وبعد الإطلاع على المحضرين رقم (٢٩) وتاريخ ١٣ / ٢ / ١٤١٩ هـ، ورقم (١٠٣) وتاريخ ٥ / ٤ / ١٤٢٠ هـ، المُعدين في هيئة الخبراء.
وبعد الإطلاع على توصية اللجنة العامة لمجلس الوزراء رقم (٢٠٩) وتاريخ ١٣ / ٤ / ١٤٢٠ هـ .
يُقرِّر ما يلي
١ - الموافقة على نِظام الضمان الصحي التعاوني بالصيغة المُرفقة بهذا.
وقد أعد مشروع مرسوم ملكي بذلك صيغته مرفقة بهذا .
أ - تشكل لجنة وزارية تضُم كُلٍ مِن وزير الصحة ، و وزير المالية والاقتِصاد الوطني، و وزير التخطيط ، ومعالي وزير الدولة عضو مجلس الوزراء الدكتور/ محمد آل الشيخ ، ومعالي وزير الدولة عضو مجلس الوزراء الدكتور/ مطلب النفيسة، لدِراسة الاقتِراح الخاصة بصرف المبالِغ التي يتم الحصول عليها مُقابِل ما تُقدِّمُه المرافِق الصحية الحكومية مِن خدمات صحية للمُستفيدين مِن الضمان الصحي لمواجهة النفقات الإضافية لتقديم هذه الخدمات وتحسين الخدمات الصحية لهذه المرافِق والرفع بما يتم التوصُل إليه، خِلال ستة أشهُر مِن تاريخ صدور نِظام الضمان الصحي التعاوني.
ب - تشكِل لجنة في هيئة الخبراء لإعداد دراسة حول مدى إمكانية تطبيق هذا النِظام على السعوديين لدى الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد.
ج - تقوم وزارة الصحة بإعداد دِراسة حول مدى إمكانية إيجاد تنظيم يُمكِن بموجبِه استِفادة جميع المواطنين من الضمان الصحي التعاوني.
نائب رئيس مجلس الوزراء
نظام الضمان الصحي التعاوني
المادة الأولى:
المادة الثانية:
المادة الثالثة:
مع مُراعاة مراحِل التطبيق المُشار إليها في الفقرة (ب) من المادة الخامسة، وما تقضي بِه المادتان الثانية عشرة والثالثة عشرة مِن هذا النِظام، يلتزم كُل من يكفل مُقيماً بأن يشترِك لصالِحه في الضمان الصحي التعاوني.
ولا يجوز منح رُخصة الإقامة، أو تجديدِها إلا بعد الحصول على وثيقة الضمان الصحي التعاوني، على أن تُغطي مُدتِها مُدة الإقامة.
المادة الرابعة:
أ - مُّمثِل على مستوى وكيل وزارة عن: وزارة الداخلية، وزارة الصحة ، وزارة العمل والشؤون الاجتِماعية، وزارة المالية والاقتِصاد الوطني و وزارة التجارة ، تُرشِِحُهم جهاتِهم.
ب - مُّمثِل عن مجلِس الغُرف التِجارية الصِناعية السعودية يُرشِحُه وزير التِجارة، ومُّمثِل عن شركات التأمين التعاوني يُرشِحُه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التِجارة.
ج - مُّمثِل عن القِطاع الصحي الخاص، ومُّمثِلين اثنين عن القِطاعات الصحية الحُكومية الأُخرى يُرشِحُهم وزير الصحة بالتنسيق مع قِطاعاتِهم. ويتم تعيين أعضاء المجلِس وتجديد عضويتهُم بقرار مِن مجلس الوزراء لمُدة ثلاث سنوات قابِلة للتجديد.
المادة الخامسة:
أ - إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النِظام.
ب - إصدار القرارات اللازِمة لتنظيم الأمور المُتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النِظام بما في ذلك تحديد مراحِل تطبيقه، وتحديد أفراد أُسرة المُستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونِسبة مُساهمة كُلٍ مِن المُستفيد وصاحِب العمل في قيمة الاشتِراك في الضمان الصحي التعاوني، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناءً على دِراسة مُتخصِّصة تشتمل على حِسابات التأمين.
ج - تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.
د - اعتِماد المرافِق الصحية التي تُقدِّم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
هـ - تحديد المُقابِل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال، والمُقابِل المالي لاعتِماد المرافِق الصحية التي تُقدِّم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتِصاد الوطني.
و - إصدار اللائحة المالية لإيرادات مجلِس الضمان الصحي ومصروفاتِه، بما في ذلك أجور العاملين فيه ومُكافآتِهم، بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتِصاد الوطني.
ز - إصدار اللائحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلِس.
ح - تعيين أمين عام للمجلِس بناءً على ترشيح من وزير الصحة ، وتشكيل أمانة عامة، وتحديد مهماتِها.
المادة السادسة:
تُغطى المصروفات اللازِمة لأداء مجلِس الضمان الصحي لأعمالِه وأجور العاملين فيه ومُكافآتِهم مِن الإيرادات التي يتم تحصيلُها بموجب الفقرة (هـ) من المادة الخامسة، وِفق ما يتم الاتِفاق عليه بين وزارة الصحة ووزارة المالية ولاقتِصاد الوطني .
المادة السابعة:
تُغطي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية الآتية :
أ - الكشف الطبي والعلاج في العيادات، والأدوية.
ب - الإجراءات الوقائية مِثل: التطعيمات، ورعاية الأمومة والطفولة.
ج - الفحوصات المِخبرية والشُعاعية التي تتطلبُها الحالة.
د - الإقامة والعلاج في المُستشفيات بما في ذلك الوِلادة والعمليات.
هـ - مُعالجة أمراض الأسنان واللِّثة، ما عدا التقويم والأطقُم الصِناعية.
ولا تخِل هذه الخدمات بما تقضي بِه أحكام نِظام التأمينات الاجتِماعية، وما تُقدِّمه الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع منسوبيها مِن خدمات صحية أشمل مِّما نص عليه هذا النِظام.
المادة الثامنة:
المادة التاسعة:
المادة العاشرة:
المادة الحادية عشرة:
أ - يجوز عند الحاجة تقديم الخدمات الصحية المشمولة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني لحامِلها مِن قِبل المرافِق الصحية الحُكومية، وذلك بمُقابِل مالي تتحملُه جهة الضمان الصحي، ويُحدِّد مجلِس الضمان الصحي المرافِق التي تُقدِّم هذه الخِدمة، والمُقابِل المالي لها.
ب - يُحدِّد وزير الصحة بعد الاتِفاق مع وزير المالية والاقتصاد الوطني إجراءات وضوابِط كيفية تحصيل المُقابِل المالي المنصوص عليه في الفقرة السابِقة.
المادة الثانية عشرة:
المادة الثالثة عشرة:
يجوز بقرار مِن مجلِس الضمان الصحي إعفاء المؤسسات والشركات التي تملك مؤسسات طبية خاصة مؤهلة من الاشتِراك في الضمان الصحي التعاوني عن الخدمات التي تُقدِّمُها لمنسوبيها.
المادة الرابعة عشرة:
وتُحدِّد اللائحة التنفيذية الجهة التي تدفع إليها الأقساط الواجِبة السداد في هذه الحالة.
ب - إذا أخلت أي مِن شركات التأمين التعاوني بأي مِن التِزاماتِها المُحدَّدة في وثيقة الضمان الصحي التعاوني ، أُلزِمت بالوفاء بهذه الالتِزامات وبالتعويض عمَّا نشاء عن الإخلال بِها مِن أضرار، إضافة إلى دفع غرامة لا تزيد على خمسة ألاف ريال عن كُل فرد مشمول بالوثيقة محل المُخالفة.
ج - تُشكل بقرار مِن رئيس مجلِس الضمان الصحي لجنة أو أكثر، يشترِك فيها مُّمثِل مِن :
2 - وزارة العمل والشؤون الاجتِماعية .
3 - وزارة العدل .
4 - وزارة المالية والاقتِصاد الوطني .
5 - وزارة الصحة .
6 - وزارة التجارة .
ويجوز التظلُّم مِن هذا القرار أمام ديوان المظالم خِلال ستين يوماً مِن إبلاغِه.